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职工基本医疗和生育保险
2015年12月17日 15:53 来源:朔州市人社局劳动保障办公室

1、参加职工基本医疗保险的范围是什么? 

  答:本市行政区域的国家机关、事业单位、社会团体、各类企业、个体经济组织、民办企业单位及职工、灵活就业人员、中央和省驻朔单位及职工。 

2、职工基本医疗保险如何缴费? 

  答:用人单位和职工分别以职工上年度工资总额的6%2%缴费。退休人员以上年度领取的退休金为基数,个人不缴费,由用人单位缴费。 

3、职工基本医疗保险的大额医疗费用补助如何筹集? 

  答:每人按上年度全市在职职工社平工资总额的0.5%筹集。 

4、职工基本医疗保险的参保人员发生的医疗费用报销有范围吗? 

  答:有。报销必须符合《山西省基本医疗保险的药品目录》、《诊疗项目目录》、《医疗服务设施范围》,即简称“三个目录”。 

5、职工基本医疗保险的医药费报销有自付比例和限额吗? 

  答:有。(1)首先符合“三个目录”中关于使用乙类药品和大型设备检查及医疗费用的规定,个人先自付20%;(2)个人自付一定费用即起付标准:三级医院300元,二级医院200元,一级医院100元。转外就医起付标准增加一倍,一个结算年度内,多次住院,起付标准只扣除二次;(3)起付标准以上至10000元按90%报销,10000元以上按95%报销;转外就医自付比例提高一倍;(4)一个结算年度内,统筹基金累计最高支付5万元。今后,随基金积累情况,适时予以调整。 

6、职工基本医疗保险参保人员如何就医报销? 

答:参保人员在当地就医(或转外就医)应办审批手续,在当地定点医疗机构(转外住院)直接住院,出院后参保人员只出个人自付金额,其余部分当地定点医疗机构和当地医疗保险经办机构之间结算(转外就医住院的,参保人员需自己先垫付医疗费用,将医疗票据等住院的相关报销凭证到参保人员所在地医疗保险经办机构报销)。 

7、职工基本医疗保险参保人员的医疗保险卡有什么作用? 

  答:医疗保险卡是参保人员重要的参保证件,同时具有多项支付功能,包括:门诊发生的费用;在定点零售药店购药的费用;住院治疗中应由个人自付部分的费用。 

8 职工基本医疗保险参保人员因患病不需要住院但又长期吃药如何报销? 

  答:这类参保患者可以申请门诊大额疾病医疗费用的报销,经朔州市医疗保险经办机构组织鉴定后对符合条件的发给《门诊医疗证》,可享受朔州市职工医疗保险门诊大额疾病的报销。这些门诊疾病的每种疾病设立门诊封顶限额。在一个结算年度内,住院费和大额门诊医疗费统筹基金累计最高支付超过封顶线后,由大额医疗补助费用负责报销。 

9、职工基本医疗保险参保人员发生大额医疗费用统筹基金报销5万元后还能报销吗? 

  答:能。只要参加大额医疗费用补助保险,在一个结算年度内可最高报销18万元。(今后视支付情况将适时调整。) 

10、参保人员因交通事故或其它责任事故造成伤害而发生的医疗费用是否应该由医疗保险基金支付? 

  答:参保人员因交通事故或其它责任事故造成伤害,在定点医疗机构就医,能够提供公安部门关于肇事方逃逸或无法查找责任人相关文字证明的,其医疗费用可按规定纳入医疗保险基金支付范围;无法提供此类文字证明的,其医疗费用医疗保险基金不予支付。 

11、患精神病的参保人员因自杀、自残、酗酒而发生的医疗费用,医疗保险基金是否予以支付? 

  答:患精神病的参保人员因自杀、自残、酗酒而发生的医疗费用,经鉴定为完全无责任能力或限制责任能力的,其相关医疗费用医疗保险基金予以支付。正常人发生的上述费用,医疗保险基金不予支付。 

12、哪些医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围? 

  答:根据《社会保险法》第十三条规定,下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:(1)应当从工伤保险基金支付的;2)应当由第三人负担的(参保人由于第三人的原因发生人身伤害而产生的医疗费用);(3)应当由公共卫生负担的(基本公共卫生服务按项目为城乡居民免费提供,经费标准按单位服务综合成本核定,所需经费由政府预算安排);(4)在境外就医的。 

13、进城务工的农村居民如何参加基本医疗保险? 

  答:根据《社会保险法》第九十五条规定:进城务工的农村居民有权参加基本医疗保险,按规定缴纳医疗保险费,享受相应的基本医疗保险待遇。 

14、无雇佣工的个体工商户、灵活就业人员参加基本医疗保险应如何缴费? 

  答:根据《社会保险法》第九十五条规定,无雇佣工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险,由个人按照我市规定缴纳基本医疗保险费。 

15、对参保人员急诊、抢救医疗费用的支付有哪些规定? 

  答:在定点医疗机构发生的符合《基本医疗保险药品目录》、《诊疗项目》、《医疗服务设施标准》的急诊、抢救的医疗费用,应当由基本医疗保险基金按照国家规定支付。此外,因紧急情况在非定点医疗机构产生的急诊、抢救门诊费用也应列入报销范围。 

16、基本医疗保险有哪些医疗费用不予支付? 

  答:(1)服务类项目:如挂号费、院外会诊费、疾病证明费、诊断建议书费、出诊费、自请特别护士等特需医疗服务费。 

  (2)非疾病治疗项目。 

  (3)部分诊疗设备及医用材料类:PET、电子束CT、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器、助行器、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。 

  (4)各类器官或组织移植的器官源或组织源;除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或组织移植;近视眼矫形术;气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。 

  (5)其它:如各种不孕(育)症、性功能障碍的诊疗项目;各种科研性、临床验证性的治疗项目、避孕药品及用具费用;因违法犯罪、打架斗殴、酗酒、自残、自杀以及交通事故、医疗事故等责任事故引起的医疗费用;在境外或港、澳、台地区发生的医疗费用;住院期间加收的一切保险费用。 

17、职工参加生育保险个人缴费吗,如何缴费? 

  答:职工个人不缴费,生育保险费由用人单位按照本单位职工工资总额的1%缴纳。 

18、职工享受生育保险待遇的条件是什么?生育医疗费和计划医疗、手术医疗费用如何报销? 

  答:用人单位为其职工参加生育保险并履行缴费义务满3个月及职工生育符合计划生育政策,报销时参照医疗保险三个目录报销,不设起付标准和自付比例。 

19、女职工在产假期间如何享受生育津贴? 

  答:按照女职工生育(流产)前一月的天缴费工资乘以规定的产假天数计发。 

20、生育医疗费包含什么? 

  答:包括女职工因怀孕、生育发生的医疗检查费、接生费、手术费、住院费和药品费。 

21、计划生育手术医疗费包括什么? 

  答:包括职工因计划生育实施放置(取出)宫内节育器、人工终止妊娠、输卵(精)管结扎及复通手术所发生的医疗费用(包括手术费、住院费和药品费)。 

22、女工生育有哪些医疗费用不予支付? 

  答:不予支付的费用有:不符合国家或本省人口与计划生育法律法规和政策规定的;不符合我市生育保险就医规定的;不符合《山西省基本医疗保险的药品目录》、《诊疗项目目录》、《医疗服务设施范围》和支付标准规定的;因违法犯罪、打架斗殴、酗酒、自残、自杀以及交通事故、医疗事故等责任事故引起的医疗费用;在境外或港、澳、台地区发生的生育费用;实施人类辅助生殖术(如试管婴儿等)发生的费用;按照国家和我省及我市规定应当由个人负担的费用。 

23、生育保险的参保对象有哪些? 

  答:我市境内的城镇所有用人单位,包括各类所有制企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及职工(退休职工除外)。 

24、生育保险的支付范围是什么? 

  答:(1)生育津贴; 

  (2)生育医疗费用; 

  (3)计划生育手术并发症与合并症的费用; 

  (4)聘请专家鉴定生育或计划生育手术并发症与合并症的费用; 

  (5)国家和省、市规定的其他费用。 

25、漏报、少报和欠缴生育保险费的,应承担什么责任? 

  答:用人单位因漏报、少报职工的缴费工资,给职工生育保险津贴造成损失的,由用人单位负责补偿,并按国家法律法规有关规定予以处理。 

  用人单位欠费期间,停止享受生育保险待遇。用人单位欠费3个月内及时按规定补缴生育保险费的,可连续享受生育保险待遇;超过规定期限补缴的,不得享受中断缴费期间的生育保险待遇。 

 
 

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